W 2007 roku w Polskiej Izbie Ubezpieczeń powołano grupę roboczą, której przydzielono zadanie opracowania założeń do wprowadzenia dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych w finansowaniu kosztów leczenia. Po niemal pół roku dyskusji, polemik, sporów Izba zaprezentowała raport „Koncepcja budowy systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych”.* Fundamentalnym elementem zmian zaproponowanych przez PIU jest to, że każdy obywatel miałby możliwość wyboru pomiędzy systemem publicznym (np. NFZ) i prywatnym (powstanie Prywatnych Funduszy Zdrowia). PFZ byłyby utworzone przez zakłady ubezpieczeń działu II (oferujące ubezpieczenia majątkowe) z licencją na działalność w grupie 2 (ubezpieczenia choroby).
Dobrowolne ubezpieczenia
Polska jest jedynym z niewielu krajów unijnych, w którym prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowią obecnie marginalną część wydatków na ochronę zdrowia. Jak podano w raporcie PIU: „Trudno nawet oszacować ich wielkość, ponieważ sprzedają je zarówno zakłady oferujące ubezpieczenia na życie, jak i majątkowe, a w statystykach Komisji Nadzoru Finansowego klasyczne ubezpieczenia zdrowotne (jeśli o takich w Polsce w ogóle można mówić) mieszają się z innymi ubezpieczeniami. Jednak nawet po zsumowaniu ich wartości z produktami paraubezpieczeniowymi, jakimi są abonamenty medyczne, łączna wartość nie przekracza kilku procent całkowitych wydatków Polaków na zdrowie”. Drugim elementem proponowanych przez PIU zmian jest wprowadzenie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych o charakterze dobrowolnym, aby w kolejnych latach, wraz z rosnącą zamożnością polskiego społeczeństwa, miały one charakter masowy, jak np. we Francji, Holandii czy Australii. Z „Diagnozy Społecznej 2007” wynika, że 18,8 proc. badanych deklaruje chęć skorzystania z prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Większość z tych osób jest gotowa płacić nie więcej niż 100 zł miesięcznie. Obecnie prywatne wydatki Polaków na ochronę zdrowia wynoszą rocznie około 20 mld zł, ale tylko nieznaczna cześć z tych środków trafia do świadczeniodawców publicznych. Rozwiązanie proponowane przez PIU, w którym prywatne ubezpieczenia zdrowotne miałyby charakter masowy oznacza, że część środków z ubezpieczeń prywatnych trafiłaby do świadczeniodawców publicznych. Byłyby to głównie szpitale, ale także specjalistyczne lecznictwo ambulatoryjne oraz centra diagnostyczne i rehabilitacyjne.
Podział składki zdrowotnej
Osoba, która decydowałaby się na wyjście z systemu publicznego „zabierałaby” z sobą część składki, jaka jest przekazywana przez pracodawcę na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Wtedy część składki z ZUS-u lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego trafiałaby do Prywatnego Funduszu Zdrowia. Tę część składki nazwano stawką kapitacyjną i jest ona nominalną kwotą niezależną od zarobków ubezpieczonego (według projektu PIU byłaby ona zależna od wieku i płci osoby, za którą byłaby przesyłana). Obecnie w budżecie NFZ na osoby określonej płci i wieku przypada konkretna suma pieniędzy, która stanowi średni koszt leczenia osoby statystycznej w ciągu roku. Na przykład na każdą kobietę 35-letnią według danych NFZ jest przeznaczonych rocznie średnio około 750 zł. Na 53-letniego mężczyznę przypada średnio mniej więcej 1200 zł, a niemowlęta w pierwszym roku życia konsumują, niezależnie od płci, około 2200 zł ze składek przeznaczonych na powszechne ubezpieczenie zdrowotne (tabela 1). Podane liczby to właśnie stawki kapitacyjne.
Kierując się zasadą solidaryzmu społecznego projekt PIU zakłada, że Prywatny Fundusz Zdrowia otrzymywałby 80 proc. tak określonej stawki za osoby między 4. a 60. rokiem życia. 20 proc. stawek pozostawałoby w systemie publicznym, zwiększając tym samym dostępność świadczeń. Aby zachęcić PFZ do ubezpieczenia osób z grup wyższego ryzyka, otrzymywałby on 100 proc. stawki za pozostałe kohorty wiekowe, tj. dzieci do 4 lat i za osoby powyżej 60. roku życia. Stawka kapitacyjna to pierwszy z dwóch elementów proponowanej konstrukcji prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Dodatkowe wpłaty
Drugim elementem proponowanej konstrukcji prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego przedstawionego w raporcie PIU byłaby składka dodatkowa. W przeciwieństwie do stawki kapitacyjnej, którą przekazywałby ZUS lub KRUS do PFZ, składkę dodatkową płaciłby sam ubezpieczony. Jej wysokość zależałaby od standardu ubezpieczenia i zakresu ochrony, ale w żadnym wariancie nie mógłby on być mniejszy niż w systemie publicznym. To jedno z podstawowych założeń koncepcji Polskiej Izby Ubezpieczeń. PFZ obejmowałby ubezpieczonego kompleksową ochroną, równą lub większą niż w systemie publicznym, z uwzględnieniem refundacji cen leków. Z raportu PIU wynika, że w najtańszych wariantach, poza kompleksową ochroną w podstawowym standardzie, fundusz oferowałby np. usługę assistance, natomiast w droższych – wyższy standard leczenia, czy nawet konsultacje zagraniczne. Wysokość składki dodatkowej byłaby również zależna od płci i wieku osoby ubezpieczonej, ale fundusze nie miałyby pełnej swobody w jej ustalaniu.
Aby uniemożliwić PFZ politykę cenową dyskryminującą np. osoby starsze, składka przypadająca na konkretną osobę wyliczana byłaby na podstawie stawki bazowej przypisanej do każdego produktu oferowanego przez prywatny fundusz, mnożonej przez współczynnik ryzyka – jednakowy dla wszystkich funduszy i określany przez reaktywowany, m.in. w tym celu, Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Współczynnik ryzyka to uśredniony iloraz nakładów NFZ na poszczególne kohorty wiekowe i płciowe do średniego kosztu leczenia w całym systemie. Osoby starsze, których leczenie kosztuje więcej, miałyby więc wskaźnik znacznie przekraczający 1,0 (1,0 oznacza średni koszt leczenia przydający na wszystkie osoby). Natomiast u osób młodszych wskaźnik spadałby poniżej 1,0. Wskaźniki wyliczone na podstawie danych dostępnych z NFZ zawiera tabela 2. Osoby w tym samym wieku i tej samej płci płaciłyby więc zawsze taką samą wysokość składki dodatkowej, niezależnie od stanu ich zdrowia.
Przewaga konkurencyjna
Składka dodatkowa byłaby dla Prywatnych Funduszy Zdrowia głównym narzędziem przewagi konkurencyjnej. PFZ mogłyby oferować dowolną liczbę produktów dostosowaną do potrzeb i możliwości klientów. Jak wynika z raportu PIU: „Do kompleksowej opieki medycznej zaliczono następujące elementy, które w sumie stanowią 91 proc. wydawanych przez NFZ pieniędzy: podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne, lecznictwo szpitalne, refundacja cen leków, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, rehabilitacja lecznicza, lecznictwo uzdrowiskowe, profilaktyka, zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne. Stawki kapitacyjne zostały wyliczone na podstawie wydatków NFZ na powyższe świadczenia. Pozostałe świadczenia, takie jak: ratownictwo medyczne, procedury wysokospecjalistyczne czy część drogich procedur diagnostycznych i programów lekowych tak jak obecnie pozostałoby domeną publiczną”.
Zasady działania
W pierwszym roku funkcjonowania system byłby otwarty dla osób, które nie ukończyły 65 lat. Natomiast w modelu docelowym dla wszystkich osób do ukończenia 55. roku życia. Każdy ubezpieczony mógłby na zasadzie kontynuacji pozostać w systemie prywatnym do końca życia. Prywatne Fundusze Zdrowia, które rozpoczęłyby działalność później niż w pierwszym roku funkcjonowania systemu miałyby obowiązek przez pierwsze 12 miesięcy działalności przyjmować wszystkich chętnych do ukończenia 65. roku życia. Dzięki temu fundusz, który później wejdzie na rynek nie będzie miał w portfelu tylko osób korzystnych dla systemu (przed ukończeniem 55 lat).
W pierwszym roku funkcjonowania systemu stawki kapitacyjne zostałyby wyliczone na podstawie danych NFZ. W dalszych latach opierałyby się na kosztach ponoszonych przez wszystkie fundusze, czy to publiczne, czy prywatne. W celu skoordynowania polityki lekowej i lepszego zarządzania kosztami leków refundowanych projekt PIU zakłada powołanie instytucji rozliczeniowej, której akcjonariuszami byłyby wszystkie działające na rynku fundusze zdrowia: prywatne i publiczne. Umożliwi to stworzenie jednego systemu rozliczeń leków oraz pozwoli funduszom wpływać na kształt i koszty listy leków refundowanych. Projekt zawiera również elementy polityki rodzinnej w postaci dopłat do ubezpieczenia prywatnego (składki dodatkowej) dla rodzin wielodzietnych. Przy minimum trojgu dzieci przysługiwałaby dopłata z budżetu państwa na każde dziecko. Zakłada się także możliwość przeznaczania na ubezpieczenie środków pochodzących z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych.
Działania profilaktyczne
Prywatne Fundusze Zdrowia miałyby żywotny interes w promowaniu zachowań prozdrowotnych i rozwijaniu profilaktyki, co w dłuższym okresie odbiłoby się na kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Nastąpiłoby zwiększenie środków w systemie bez konieczności podnoszenia składki na powszechne ubezpieczenie oraz optymalizacja liczby świadczeń, których liczba dostosowałaby się do realnych potrzeb. W konsekwencji proponowanych zmian powinno także dojść do poprawy organizacji dostarczania świadczeń zdrowotnych, wzrostu efektywności i racjonalizacji systemu, a zabiegający o wielu płatników publiczni i prywatni świadczeniodawcy zmuszeni byliby podnosić jakość usług. Zarządzanie składką przez ubezpieczycieli pozwoliłoby na uszczelnienie systemu, monitoring liczby udzielanych świadczeń oraz zarządzanie kolejką na poziomie płatnika (kierowanie ubezpieczonych tam, gdzie dane świadczenie jest najszybciej dostępne). „Ponieważ proponowane zmiany idą bardzo daleko, konieczne będą długotrwałe, czasem zapewne kontrowersyjne procesy zmian legislacyjnych. Miejmy jednak nadzieję, że przedstawiony raport wprowadzi dyskusję o prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych na nowe tory i pozwoli rynkowi ubezpieczeniowemu aktywnie uczestniczyć w debacie o kształcie systemu ochrony zdrowia, zwłaszcza w obszarze ubezpieczeń, co nie zawsze było takie oczywiste, jakby się mogło wydawać” – czytamy w raporcie PIU.
* Opracowano na podstawie raportu „Koncepcja budowy systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych”, który został przygotowany przez Komisję Ubezpieczeń Zdrowotnych i Wypadkowych Polskiej Izby Ubezpieczeń oraz Instytut Badań Strukturalnych