Do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów trafiła skarga na odmowę wypłaty świadczenia przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group. Konsument miał wykupione ubezpieczenie m.in. na wypadek pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM). Znalazł się jednak na Oddziale Intensywnej Opieki Kardiologicznej.
Jak wskazał w skardze ubezpieczony, opisując swój pobyt w szpitalu: Dokładnie była to wydzielona sala intensywnej opieki kardiologicznej, wyposażona w specjalistyczny sprzęt umożliwiający stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych, dla pacjentów pod opieką lekarzy specjalistów. (…) Dokumentacja, którą załączyłem, informuje, że przebywałem na takim Oddziale. Znajdowałem się pod stałą opieką specjalistów intensywnej terapii, zaś anestezjolodzy byli dostępni, zapewniali prawidłowość leczenia i ciągłość postępowania.
Tymczasem zgodnie z definicjami zawartymi w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU) Compensa przewidywała wymóg, aby ubezpieczony pozostawał pod stałą opieką specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii oraz nie przebywał na oddziale kardiologicznym, neurologicznym lub diabetologicznym.
– Takie definicje wyłączają spod ochrony ubezpieczeniowej osoby, które doznały niespodziewanej zapaści zagrażającej życiu, ale zostały zakwalifikowane do leczenia bezpośrednio na oddziale specjalistycznym, z pominięciem pobytu na OIOM. Tymczasem coraz częściej przyjmowana procedura ratowania życia zakłada praktykę, zgodnie z którą pacjent, który np. wcześniej chorował na serce, w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia od razu kierowany jest na oddział kardiologiczny w szpitalu i poddawany tam intensywnej terapii kardiologicznej. Bardzo ważne jest zatem, aby pacjent jak najszybciej trafił w ręce specjalistów w danej dziedzinie, którzy mają wiedzę i odpowiedni sprzęt, aby uratować mu życie – mówi Tomasz Chróstny, Prezes UOKiK.
Prezes Urzędu odnotował nieprecyzyjną treść w obowiązujących w Compensie definicjach OIOM/OIT i zaapelował o ich zmianę. W uzgodnieniu z UOKiK Compensa przedstawiła nowe definicje, które nie narzucają już wymogu wyłącznego pozostawania w trakcie leczenia pod nadzorem specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii ani nie wykluczają poddania ubezpieczonego intensywnej terapii na innych oddziałach, jak np. kardiologicznym, neurologicznym i diabetologicznym. Spółka zmieni definicje zawarte w OWU najpóźniej do końca tego roku, a już teraz będzie rozpatrywać wnioski o wypłatę świadczeń zgodnie z nowym brzmieniem.
Compensa zobowiązała się również, że zawiadomi wszystkich ubezpieczonych, którym od 1 stycznia 2018 r. odmówiła wypłaty świadczeń ze względu na treść dotychczasowych definicji w powyżej wskazanym zakresie, że mogą złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Trwa właśnie wysyłka korespondencji. Compensa rozpatrzy złożone wnioski do 13 września 2021 r.
| Nowa definicja OIOM w Compensie
Wyodrębniony organizacyjnie w strukturach Szpitala oddział wyposażony w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w którym odbywa się leczenie oraz stałe monitorowanie podstawowych czynności życiowych w przypadku ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych oraz w ramach którego możliwym jest podjęcie czynności zastępczych niewydolnych organów lub układów. W rozumieniu OWDU za oddział intensywnej opieki medycznej uważa się również: a) oddział intensywnej terapii, b) oddział intensywnego nadzoru medycznego, c) salę intensywnej opieki medycznej, tj. salę wydzieloną w oddziale Szpitala, wyposażoną w specjalistyczny sprzęt do reanimacji i podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych, w której odbywa się leczenie ciężkich stanów niewydolności najważniejszych organów i układów organizmu oraz ciężkich stanów pooperacyjnych lub odpowiednik takiej sali działający zgodnie z prawem państwa, na terytorium którego się znajduje. Za salę intensywnej opieki medycznej uważa się również salę intensywnej terapii oraz salę intensywnego nadzoru medycznego. |
Źródło: UOKiK
Wojciech Boczoń