W Polsce średnio rocznie dochodzi do ponad 37 000 wypadków komunikacyjnych¹. Firmy ubezpieczeniowe nie mają najczęściej problemu z pokryciem pełnej szkody naprawy samochodu, niezależnie czy chcemy jej dokonać w autoryzowanym serwisie czy na własną rękę w dowolnym zakładzie blacharskim. Ale już w przypadku leczenia, firmy ubezpieczeniowe wymuszają na poszkodowanych w wypadkach komunikacyjnych leczenie ze środków NFZ – nawet jeżeli brak możliwości specjalistycznego leczenia i długie oczekiwanie na operację może doprowadzić do trwałego kalectwa.

Większość osób posiadających zarejestrowane pojazdy wybiera najtańsze obowiązkowe ubezpieczenie OC – czyli ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej, jeżeli to my wyrządzimy szkodę. Natomiast z chęcią wybieramy droższe AC, aby pokryć koszty naprawy pojazdu po wypadku.

Dlaczego analogicznie nie postępujemy w przypadku swojego zdrowia?

Stosunkowo mało osób dba o wykupienie w ramach ubezpieczenia komunikacyjnego wysokiej polisy NNW, czyli od następstw nieszczęśliwych wypadków lub dodatkowego dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, których w Polsce jest tylko 750 tys. Tymczasem może to nas uchronić przed długą kolejką oczekiwania na wizytę u specjalisty, a w bardziej dramatycznych przypadkach – jak wypadek drogowy – zagwarantuje nam szybkie uzyskanie pomocy i pokrycie kosztów także prywatnego leczenia. Często to jedyna szansa na dostęp do profesjonalnego i skutecznego systemu opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę limity obowiązujące w państwowej służbie zdrowia, związany z nimi czas oczekiwania na zabieg, ale i dostęp do najnowszych technik operacyjnych i wyposażenia medycznego. To zabezpieczenie ma szczególne znaczenie, jeżeli to my zostaniemy poszkodowani w wypadku komunikacyjnym i będziemy dochodzić odszkodowania od ubezpieczyciela w ramach ubezpieczenia OC sprawcy wypadku. Tu niestety najczęściej będziemy odsyłani do leczenia w ramach NFZ, które może skutkować z różnych przyczyn nawet trwałym inwalidztwem, jak w poniżej opisanym przypadku.

30-letni inwalida

Pan Kamil (dane personalne zmienione), 30-latek z Warszawy w czerwcu 2014 roku uległ wypadkowi, został potrącony przez samochód na przejściu dla pieszych. Z urazem wielomiejscowym i utratą przytomności został przewieziony na SOR (szpitalny oddział ratunkowy). Tam zdiagnozowano u niego tylko zwichnięcie barku prawego (P) i uraz barku lewego (L). Dopiero tydzień później na konsultacji lekarz stwierdza nawracające zwichanie się barku P i zleca wykonanie zdjęcia RTG barku L, na którym rozpoznano dodatkowo złamanie kości ramiennej L. Lekarz nie zdiagnozował jednak w tamtym momencie u pacjenta – co wykazały późniejsze badania – także złamania kości prawego obojczyka. Pacjenta, mimo niestabilnego barku P i niestabilnego złamania w barku L, rehabilitowano i leczono zachowawczo.

Termin ewentualnych kolejnych zabiegów w ramach NFZ wyznaczono na październik 2016 r. – czyli za ponad 2 lata! Pan Kamil nie mogąc doprosić się pełnej diagnozy oraz terminu wizyty, mimo odczuwanego bólu, zdecydował się na wykonanie badań obrazowych, dokumentujących pogłębiające się uszkodzenia, na własną rękę. Z badaniami trafił do warszawskiego Centrum Medycznego Gamma, specjalizującego się w leczeniu trudnych przypadków ortopedycznych, w tym – leczeniu pacjentów po wypadkach komunikacyjnych. Tam lekarze stwierdzili widoczny postęp choroby w obu barkach, a nadal niestabilny i wypadający bark, spowodował jego dodatkowe złamanie, w ramach którego wytworzył się tzw. staw rzekomy, czyli brak zrostu w stawie.

– Gdy pacjent do mnie trafił nie był w stanie poruszać ani jedną, ani drugą ręką inaczej jak tylko w łokciu i nadgarstku. Urazy spowodowały, że przemieszczanie stawów było słychać gdy chodził lub kładł się. Nie muszę dodawać, że stan ten powodował nie tylko duży dyskomfort życia, ale przede wszystkim nieustający ból– mówi dr Maciej Miszczak, ortopeda w CM Gamma. Pan Kamil został zakwalifikowany do operacji stawu rzekomego lewej kości ramiennej L i stabilizacji na otwarto barku prawego. – Niestety czas, który upłynął od pojawienia się urazu, sprawił, że doszło do dodatkowych uszkodzeń. Czas spędzony z uszkodzonymi, w nieprawidłowym położeniu i niedokrwieniu tkankami powoduje, że istnieje realna szansa na brak wygojenia mimo leczenia i konieczność kolejnych zabiegów, aż do protezoplastyki stawów– dodaje dr Miszczak.

Takich historii zdarzają się setki, schemat jest podobny: dość pospolite pierwotnie urazy, z powodu bałaganu, braku czasu i zbyt schematycznego podejścia do pacjenta w systemie publicznej opieki zdrowotnej, prowadzą do powstania bardziej złożonych problemów. Wtedy niestety wymagających znacznych nakładów finansowych i czasowych, które nie dają pewności wyleczenia w takim stopniu jak to było możliwe pierwotnie.

Ubezpieczyciele unikają refundacji kosztów prywatnego leczenia

Na bazie kosztorysu otrzymanego z CM Gamma pan Kamil zgłosił roszczenie związane z refundacją prywatnych badań i operacji do firmy ubezpieczeniowej, w której OC posiadał sprawca wypadku. Odpowiedź odmowna, niestety typowe stanowisko ubezpieczyciela. Poniżej cytat z odpowiedzi firmy ubezpieczeniowej:

„W odpowiedzi na zgłoszone roszczenie związane z kosztami leczenia obrażeń ciała/rozstroju zdrowia Pana „powstałej w dniu”, informujemy, iż odszkodowanie za szkodę jw. nie może być przyznane.

Uzasadniając wyjaśniamy, iż roszczenia związane z refundowaniem prywatnych badań i zabiegów nie stanowią normalnego następstwa szkody w rozumieniu art. 361 par 1 k.c. i nie prowadzą do ograniczenia jej rozmiarów. Poszkodowany ma prawo do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, a co za tym idzie do zapobieżenia zwiększenia rozmiarów szkody. W przypadku skorzystania z leczenia nie podlegającego publicznej służbie zdrowia, to Poszkodowany winien uprawdopodobnić ten fakt poprzez odpowiednie udokumentowanie (zaświadczenie o braku ubezpieczenia, zlecenie do pilnego wykonania zabiegów usprawniających, potwierdzenie wydane przez podmiot medyczny wskazujące brak możliwości wykonania wizyt/zabiegów w warunkach publicznej opieki zdrowotnej, z uwagi np. na wyczerpanie kontraktów z NFZ”.

Firma powołuje się na art. 361 k.c., który mówi, że „Zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła”. Sytuacja prowadzi do absurdu, w którym poszkodowany łatwo uzyskuje zwrot kosztów naprawy samochodu – w tym na oryginalnych częściach i w profesjonalnym autoryzowanym serwisie – a nie może uzyskać refundacji kosztów leczenia prowadzącego do szybkiego i pełnego wyzdrowienia.

– W przypadku leczenia poszkodowanego, „normalne następstwo działania” z art. 361 k.c. w rozumieniu firmy ubezpieczeniowej, to leczenie pacjenta ze środków i według procedur oraz terminów NFZ –jak mówią lekarze z CM Gamma, którzy często w porozumieniu z poszkodowanym i kancelariami odszkodowawczymi prowadzą takie rozmowy z firmami ubezpieczeniowymi.

– W wielu przypadkach udaje nam się uzyskać refundację kosztów prywatnego leczenia pacjentów z ubezpieczeń komunikacyjnych. Tak się dzieje coraz częściej i to bardzo dobra wiadomość. Niestety często spotykamy się ze skomplikowanymi przypadkami, z którymi ze względu na swoją złożoność nie radzi sobie narodowy system opieki zdrowotnej, a w takich przypadkach kluczowe jest szybkie rozpoczęcie prawidłowego leczenia, które pozwala skutecznie zminimalizować trwałe skutki urazu. Wtedy pacjent często musi ponieść koszty leczenia ze swojej kieszeni, oczekując potem na zakończenie sporu czy procesu sądowego i ich zwrot z ubezpieczenia. Szybkie objęcie pacjenta kompleksową opieką po urazie to jednak szansa na pełny, dużo szybszy i generujący mniej kosztów powrót do zdrowia – mówi dr Miszczak z CM Gamma.

ZDANIEM EKSPERTA

Jan Stanclik z CM Gamma

Komu to się opłaca?

Aktualne procedury lecznicze pana Kamila zostały wycenione na sumę od ok 35 000 zł do 170 000 zł w zależności od ilości potrzebnych operacji. Pierwotnie, gdyby pacjentem od razu zajęto się w odpowiedni sposób, całość kosztów leczenia można byłoby zamknąć w kwocie niższej niż 35 000. Zakładając, że pan Kamil nie podejmie samodzielnego leczenia poza NFZ, to nigdy nie odzyska już pełnej sprawności, pozostanie mu państwowa renta inwalidzka w wysokości dla przykładu 700 zł miesięcznie za drugą grupę inwalidztwa. Wypłacana przez kolejnych 37 lat do osiągnięcia wieku emerytalnego, daje dla uproszczenia kwotę 310 800 zł z budżetu Państwa.

Pan Kamil przed wypadkiem pracował w średniej wielkości warszawskiej firmie. Załóżmy, że zarabiał 4000 zł brutto. Można zatem przyjąć, też dla uproszczenia, że przez kolejnych 37 lat pracy zawodowej, zarobiłby brutto 1 776 000 złotych. W kwocie tej mieszczą się miesięczne składki zdrowotne i emerytalne oraz podatki. Nie wspominając o szeroko pojętych kosztach życia, czyli de facto pieniądzach, które poprzez wydatki konsumpcyjne wspierają gospodarkę kraju. Dlaczego obecny system nie kalkuluje kosztów vs. korzyści, a zamiast być ukierunkowany na jak najszybsze przywrócenie pacjenta do pełnego zdrowia wyrzuca go na margines i niejako zmusza do życia na rencie?

Tu największym problemem zdaje się być kwestia rzeczywistej dostępności do procedury w ramach NFZ, rozumianej przez płatnika jako dostęp do podstawowego zakresu świadczeń. Pamiętajmy, że kolejne terminy wizyt to często jedynie miejsce w kolejce, do tego dochodzi odraczanie terminu zabiegu i/lub błędne decyzje medyczne. Bez wąskiej specjalizacji oraz komplementarnego leczenia pacjenta przez specjalistę prowadzącego, planu leczenia i kompetencji medycznych nie uda się przywrócić go do pełnej sprawności. Czy państwo polskie stać na takie zaniechania i błędy systemu opieki zdrowotnej oraz ubezpieczeniowej? Wyżej przedstawiona kalkulacja w prosty sposób dowodzi, że nie. Dlatego to Państwo powinno zadbać, aby tę sytuację zmienić. Najprostsze rozwiązania są trzy:

1. Ustawodawca wymusi na prywatnych firmach ubezpieczeniowych (a więc innych niż ZUS), aby nie opierały wypłaty odszkodowań tylko na kosztach leczenia w państwowej służbie zdrowia.

2. Państwo samo się zajmie albo zapewni wsparcie w egzekwowaniu pełnowartościowych odszkodowań od ubezpieczycieli.

3. Firmy ubezpieczeniowe same zrozumieją, że szybkie, kompleksowe i wysokiej jakości leczenie może przyczynić się do zmniejszenia wypłacanych przez nich odszkodowań – nie mówiąc już o zadowoleniu klienta, który z usług takiej rzetelnej firmy będzie chciał korzystać w przyszłości.

W każdym przypadku będzie to w interesie Państwa a także wszystkich podatników – nie wspominając o poszkodowanych.

1 Dane http://statystyka.policja.pl/st/ruch-drogowy/76562,Wypadki-drogowe-raporty-roczne.html